KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON WAKIL DEKAN/WAKIL DIREKTUR PASCASARJANA/
KEPALA PUSAT/KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS*)
DI LINGKUNGAN UIN WALISONGO SEMARANG
PERIODE TAHUN 2019-2023

A.	IDENTITAS
Nama Lengkap dan Gelar	: ____________________________________________________	
NIP	: ____________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: ____________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: ____________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: ____________________________________________________	
Status Perkawinan	: ____________________________________________________	
Tempat Tugas	: ____________________________________________________	
Alamat Kantor	: ____________________________________________________	
	  Telp.  ____________________________	
Alamat Rumah	: ____________________________________________________	
	  ____________________________________________________	
	  Telp.  ____________________________	
Nomor Handphone	: ____________________________________________________	

B.	RIWAYAT PENDIDIKAN
NO	JENJANG PENDIDIKAN	NAMA SEKOLAH/
PERGURUAN TINGGI	TAHUN LULUS	

				

C.	RIWAYAT JABATAN
NO	POSISI JABATAN	PERIODE/
TAHUN	

D.	KARYA ILMIAH
(sebutkan minimal 5 karya ilmiah yang diunggulkan berupa buku/jurnal/paten/HKI)
NO	TAHUN	JUDUL KARYA ILMIAH	PENERBIT	

E.	ORGANISASI PROFESI
NO	ASOSIASI/ORGANISASI PROFESI	POSISI	TAHUN	

				

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu 

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
PENCALONAN DIRI MENJADI WAKIL DEKAN/
WAKIL DIREKTUR PASCASARJANA/KEPALA PUSAT/
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS*)
PERIODE TAHUN 2019-2023

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa saya mencalonkan diri/mencalonkan*) Saudara _______________________ sebagai Wakil Dekan/Wakil Direktur Pascasarjana/Kepala Pusat/Kepala Unit Pelaksanan Teknis*) di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode Tahun 2019-2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu	

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN 

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Wakil Dekan/Wakil Direktur Pascasarjana/Kepala Pusat/Kepala Unit Pelaksanan Teknis*) di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode 2019-2023, maka saya  bersedia melepaskan jabatan yang tidak boleh dirangkap baik di dalam maupun di luar UIN Walisongo Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Materi Rp. 6.000,-

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN, TIDAK SEDANG DIPIDANA, DAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DENGAN PIMPINAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa saya, 
1.	tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat. 
2.	tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap 
3.	bersedia bekerjasama dengan …………………….. UIN Walisongo Semarang*) 
Jika saya terbukti melanggara pernyataan tersebut, maka saya akan mengundurkan diri dari proses pemilihan Wakil Dekan/Wakil Direktur Pascasarjana/Kepala Pusat/Kepala Unit Pelaksana  Teknis**) di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode Tahun 2019-2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Materi Rp. 6.000,-

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: 
*) menyesuaikan
**) pilih salah satu