KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON WAKIL REKTOR/DEKAN/DIREKTUR PASCASARJANA/
KETUA LEMBAGA*) PERIODE 2019-2023

A.	IDENTITAS
Nama Lengkap dan Gelar	: ____________________________________________________	
NIP	: ____________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: ____________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: ____________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: ____________________________________________________	
Status Perkawinan	: ____________________________________________________	
Tempat Tugas	: ____________________________________________________	
Alamat Kantor	: ____________________________________________________	
	  Telp.  ____________________________	
Alamat Rumah	: ____________________________________________________	
	  ____________________________________________________	
	  Telp.  ____________________________	
Nomor Handphone	: ____________________________________________________	

B.	RIWAYAT PENDIDIKAN
NO	JENJANG PENDIDIKAN	NAMA SEKOLAH/
PERGURUAN TINGGI	TAHUN LULUS	

				

C.	RIWAYAT JABATAN
NO	POSISI JABATAN	PERIODE/
TAHUN	

D.	KARYA ILMIAH
(sebutkan minimal 5 karya ilmiah yang diunggulkan berupa buku/jurnal/paten/HKI)
NO	TAHUN	JUDUL KARYA ILMIAH	PENERBIT	

E.	ORGANISASI PROFESI
NO	ASOSIASI/ORGANISASI PROFESI	POSISI	TAHUN	

				

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu 

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
PENCALONAN DIRI MENJADI WAKIL REKTOR/DEKAN/
DIREKTUR PASCASARJANA/KETUA LEMBAGA*)
PERIODE TAHUN 2019-2023

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa saya mencalonkan diri/mencalonkan*) Saudara _______________________ sebagai Wakil Rektor/Dekan/Direktur Pascasarjana/Ketua Lembaga*) di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode Tahun 2019-2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Materi Rp. 6.000,-

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu	

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN 

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Wakil Rektor/Dekan/Direktur Pascasarjana/Ketua Lembaga*) di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode 2019-2023, maka saya  bersedia melepaskan jabatan yang tidak boleh dirangkap baik di dalam maupun di luar UIN Walisongo Semarang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Materi Rp. 6.000,-

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat. Jika saya terbukti sedang menjalani hukuman disiplin tersebut, maka saya akan mengundurkan diri dari proses pemilihan Wakil Rektor/Dekan/Direktur Pascasarjana/Ketua Lembaga*) di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode Tahun 2019-2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Materi Rp. 6.000,-

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJASAMA DENGAN REKTOR

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa saya bersedia bekerjasama dengan Rektor UIN Walisongo Semarang jika saya terpilih sebagai Wakil Rektor/Dekan/Direktur Pascasarjana/Ketua*) Lembaga di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode Tahun 2019-2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Materi Rp. 6.000,-

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
WALISONGO SEMARANG
Jl. Walisongo Nomor 3-5 Semarang (024) 7604554, Fax (024) 7601293, Kode Pos 50185
website: www.walisongo.ac.id 

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIPIDANA 

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap dan Gelar	: _______________________________________________________	
NIP	: _______________________________________________________	
Tempat, Tanggal Lahir	: _______________________________________________________	
Pangkat/Gol. Ruang	: _______________________________________________________	
Jabatan Fungsional	: _______________________________________________________	
Pendidikan Terakhir 	: _______________________________________________________	

menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap. Jika saya terbukti sedang menjalani pidana tersebut, maka saya akan mengundurkan diri dari proses pemilihan Wakil Rektor/Dekan/Direktur Pascasarjana/Ketua Lembaga*) di lingkungan UIN Walisongo Semarang Periode Tahun 2019-2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............................., ….. Agustus 2019

Materi Rp. 6.000,-

Nama lengkap dan Gelar
NIP. 
NB: *) pilih salah satu